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MVZ Mittweida GbR
Neurologisch-Psychiatrisches Versorgungszentrum

Hainichener Str. 4-6
09648 Mittweida

Tel: 03727/991000
Fax: 03727/991013
E-Mail: kontakt@mvz-mittweida.de

Patientenfragebogen (Psychotherapie – Erwachsene)

Patientenfragebogen (Psychotherapie – Kinder)

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Hinweise:

  • Sie erhalten eine telefonische Bestätigung Ihres Termins.
  • Um sich optimal auf Ihren 1. Termin bei uns vorzubereiten, bitten wir Sie, folgenden Fragebogen ausgefüllt zum Termin mitzubringen. Zum Patientenfragebogen.

Sie sind bereits Patient? JaNein

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Versicherung: gesetzlichprivat

Beschwerden:
Taubheit/Kribbeln in den Händen und/oder BeinenKopfschmerzenBewusstlosigkeit/ epileptische AnfälleSchlafproblemeDepression/Burn out

Beschwerden beschreiben:

Seit wann haben Sie die Beschwerden?

Fand schon eine Vorbehandlung auf Grund der Beschwerden in der gleichen Fachrichtung statt?

Wenn ja, weshalb?

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und bin mit der elektronischen Weiterverarbeitung meiner Daten einverstanden.  Hier finden Sie unsere Datenschutzerklärung.

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